Ausschluss von klinischen Versuchen schadet der Gesundheit von Frauen

Frauen sind in klinischen Versuchen in Europa immer noch weitgehend unterrepräsentiert, und es gibt immer mehr Beweise dafür, dass sich dies negativ auf ihre Gesundheitsversorgung auswirkt. Lange Zeit wurden klinische Studien zu Krankheiten und Leiden, von denen sowohl Männe...

Frauen sind in klinischen Versuchen in Europa immer noch weitgehend unterrepräsentiert, und es gibt immer mehr Beweise dafür, dass sich dies negativ auf ihre Gesundheitsversorgung auswirkt.

Lange Zeit wurden klinische Studien zu Krankheiten und Leiden, von denen sowohl Männer als auch Frauen betroffen sind, fast ausschließlich an Männern durchgeführt. Ein Grund hierfür ist die frühere Annahme, dass Unterschiede in der Gesundheit von Männern und Frauen größtenteils auf ihre Reproduktionssysteme beschränkt sind. Der andere Hauptgrund für den Ausschluss von Frauen von klinischen Versuchen war der völlig lobenswerte Wunsch, ungeborene Kinder zu schützen.

Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre realisierten die Forscher jedoch allmählich, dass es in der Tat viele Unterschiede zwischen Männern und Frauen gibt, die dazu führen, dass viele Krankheiten je nach Geschlecht unterschiedlich verlaufen oder der Körper unterschiedlich auf Medikamente reagiert. Einige dieser Unterschiede können auf die sozialen Ungleichheiten zwischen Männern und Frauen zurückgeführt werden. Da sie häufig unterschiedliche Arbeiten durchführen und verschiedene Aufgaben erledigen, sind sie unterschiedlichen Risikofaktoren ausgesetzt. Andere Unterschiede biologischer Art resultieren aus genetischen, hormonellen und Stoffwechselunterschieden.

Ein Beispiel für eine Krankheit, die sich bei Männern und Frauen unterschiedlich verhält, ist die Lyme-Krankheit, die durch Zecken übertragen wird. Falls sie nicht schnell behandelt wird, kann sie ernsthafte Folgen für das zentrale Nervensystem haben. Ein Arzt in Schweden stellte fest, dass die Krankheit bei über 40-jährigen Frauen später als bei Männern diagnostiziert wird. Eines der wichtigsten Anzeichen für die Krankheit ist ein roter Ring auf der Haut, aber nach der Menopause zeigten Frauen anstatt dieses klassischen Symptoms einen roten Punkt. Immuntests ergaben, dass die Reaktion auf die Infektion mit der Lyme-Krankheit mit Hormonen in Zusammenhang steht.

Arzneimittel können sich bei Männern und Frauen ebenfalls unterschiedlich verhalten. Das Medikament Digoxin wurde entwickelt, um bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Pumpleistung des Herzens zu verbessern. Die Versuche wurden an einer Gruppe von Probanden durchgeführt, die zu 80 Prozent aus Männern bestand, und die Ergebnisse zeigten, dass das Medikament das Leben zwar nicht verlängerte, aber die Patienten, die es einnahmen, weniger Krankenhausaufenthalte hatten. Auf dieser Grundlage wurde sowohl in Europa als auch in den USA empfohlen, dass das Medikament zur Verbesserung der Lebensqualität verabreicht werden sollte.

Einige Jahre später führten die Forscher eine Post-hoc-Analyse durch, bei der die Ergebnisse für Männer und Frauen separat betrachtet wurden. Sie fanden heraus, dass es Männern, die Digoxin einnahmen, besser erging als der Placebo-Kontrollgruppe, wohingegen Frauen, die Digoxin einnahmen, früher starben als Frauen, die ein Placebo-Präparat einnahmen. Da Frauen jedoch in der anfänglichen Studiengruppe nur gering vertreten waren, war dieser Effekt nicht aufgegriffen worden.

Dieser Unterschied könnte auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass Männer eine Herzerkrankung tendenziell nach einem Herzinfarkt entwickeln, wohingegen Herzerkrankungen bei Frauen häufiger die Folge von Diabetes oder Bluthochdruck sind, wobei sich diese Leiden unterschiedlich auf das Herz auswirken können.

Diese Beispiele belegen, wie die Gesundheit von Frauen durch ihren andauernden Ausschluss von klinischen Versuchen ernsthaft beeinträchtigt wird. Dr. Clara Moerman von der Universität Amsterdam ist der Ansicht, dass es hierbei um Gerechtigkeit geht.

"Jeder Bürger hat das Recht, eine qualitativ gute Gesundheitsversorgung zu erhalten", sagt sie mit Nachdruck. "Hierfür sind Kenntnisse notwendig, und die Forschung muss diese berücksichtigen." Sie stellt außerdem heraus, dass die Einbeziehung beider Geschlechter in die Forschung eine gute wissenschaftliche Praxis ist. "Der Ausschluss von Frauen bedeutet, dass kein Wissen über sie generiert wird", bemerkt sie. "Wenn es Unterschiede gibt, sollten diese für Forscher interessant sein."

Wenn es auch völlig legitim ist, ungeborene Kinder schützen zu wollen, so weist Dr. Moerman dennoch darauf hin, dass nicht alle Frauen im gebärfähigen Alter planen, schwanger zu werden. Außerdem könnten diejenigen, die die Versuche durchführen, die Teilnehmerinnen bitten, für die Dauer der Studie Verhütungsmittel zu verwenden. "Dieses Hindernis sollte normalerweise überwunden werden können!", sagt sie.

In den USA sind seit 1993 Gesetze in Kraft, die verlangen, dass bei von den National Institutes of Health (NIH) finanzierten klinischen Studien Männer und Frauen sowie Angehörige ethnischer Minderheiten in die Studienpopulationen einbezogen werden müssen. Vor einem Jahr wurden die Vorschriften auf die gesamte NIH-finanzierte Gesundheitsforschung ausgeweitet. Effektiv verankern diese Vorschriften das Recht aller Bürger, sich an der Forschung zu beteiligen und die damit verbundenen Vorteile und Risiken zu teilen.

In der EU arbeitet die Kommission einerseits an der Förderung des Geschlechtergleichgewichts in der Forschung, aber ethische Fragen führen häufig zurück zur Helsinki-Erklärung, die sich auf den Schutz von an Forschungsmaßnahmen beteiligten Personen konzentriert. "Es fehlt Gerechtigkeit und Fairness gegenüber allen Menschen in der Gesellschaft", so Dr. Joke Haafkens, ebenfalls von der Universität Amsterdam.

Dr. Moerman und Dr. Haafkens leiteten kürzlich eine EU-finanzierte Studie zur Untersuchung der Frage, ob die Forschungsethikausschüsse (Research Ethics Committees - REC) in fünf EU-Mitgliedstaaten bei der Bewertung von Versuchsprotokollen die Geschlechtergleichstellung berücksichtigt haben. Sie stellten fest, dass keiner der überprüften Ausschüsse über formelle Anforderungen zur Einbeziehung von Experten zu Geschlechterfragen in seine Gremien verfügt. "Eine Bewertung der gerechten Einbeziehung von Frauen und Männern in Studien wird weder in Vorschriften noch in Instrumenten zur Unterstützung ethischer Bewertungsverfahren gefordert", schreiben sie. "Dies gilt auch für die geschlechtsspezifische Analyse von Risiken und Vorteilen im Zusammenhang mit einer Beteiligung an Studien."

Mit der Einbeziehung von Frauen in die Forschung ist es allerdings nicht getan. Wie das Digoxin-Beispiel zeigt, müssen Wissenschaftler ihre Ergebnisse auch so präsentieren, dass Unterschiede zwischen Männern und Frauen analysiert werden können. In einem aktuellen Bericht stellen die spanischen Forscherinnen Maria Teresa Ruiz Cantero und Maria Angeles Pardo heraus, dass an Tests des Osteoarthritis-Medikaments Vioxx mehr Frauen als Männer beteiligt waren. Bei 80 Prozent der Tests wurde die Wirksamkeit des Medikaments jedoch nicht nach Geschlecht beschrieben, und nur eine Studie berichtete über Nebenwirkungen abhängig vom Geschlecht. "In dieser Hinsicht ist es erwähnenswert, dass 78 Prozent der berichteten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Vioxx in Spanien bei Frauen aufgetreten sind", schreiben sie.

Dies ist auch ein Problem in Amerika. Eine aktuelle Studie hat ergeben, dass bei drei Viertel der klinischen Versuche zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die in den führenden einschlägigen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden, keine geschlechtsbasierte Analyse der Ergebnisse geliefert wurde, doch die von den NIH finanzierten Versuche lieferten diese Informationen eher als andere Versuche.

"Herzerkrankungen sind die häufigste Bedrohung für die Gesundheit der Frau und wir müssen in der Lage sein, den Frauen mitzuteilen, ob die von uns in Auftrag gegebenen Diagnosetests genau sind und wie sich Behandlungen auf sie auswirken werden. Wir verfügen derzeit jedoch nicht über genügend frauenspezifische Daten", so Sharonne Hayes von der Women Heart Clinic der Mayo Clinic.

Die Lösung dieses Problem erfordert Maßnahmen vieler Beteiligter, einschließlich der EU. "Unserer Ansicht nach sollte die EU-Richtlinie zur klinischen Forschung auch Vorschriften zur Förderung der Geschlechtergleichstellung bei der ethischen Prüfung klinischer Forschung umfassen - sowohl durch die Förderung einer gerechten Vertretung von Männern und Frauen in den REC als auch durch die Forderung, dass bei der Protokollbewertung sensibler auf geschlechtsspezifische Gesundheitsbedürfnisse und andere mögliche geschlechtsspezifische Unterschiede geachtet werden sollte", schreiben Dr. Moerman und Dr. Haafkens in ihrem Bericht. Sie empfehlen außerdem, dass die GD Forschung eine Debatte unter den Interessengruppen einleitet "vor dem Hintergrund der notwendigen gerechten Einbeziehung und gerechten Verteilung von Vorteilen und Risiken im Zusammenhang mit einer Beteiligung an Studien".

Unterdessen wird in dem Artikel der beiden Spanierinnen ein größeres Input der Europäischen Arzneimittelagentur (EMEA) gefordert, die, wie es heißt, keine geschlechtsspezifischen Leitlinien oder Strategien entwickelt hat. "Die EMEA sollte als Regulierungsinstitution fungieren, um Sicherheit und Effizienz für die Frauen, die die Medikamente einnehmen, sicherzustellen", schreiben sie.

Auch die Fachzeitschriften müssen Maßnahmen ergreifen. "Ein Wandel seitens der NIH und anderer Finanzierungsquellen zur Förderung geschlechtsspezifischer Forschung ist nur der Anfang", so Dr. Mary Norine Walsh von The Care Group in Indianapolis, eine der Autorinnen der amerikanischen Herzstudie. "Ein nachhaltigerer Wandel wird eintreten, wenn diejenigen, die große klinische Versuche planen, genügend Frauen einbeziehen, um eine präspezifizierte Endpunktanalyse zu ermöglichen, und wenn die Herausgeber von Fachzeitschriften und Rezensenten einheitlich eine solche Analyse fordern."

Die Ärzte müssen ebenfalls für diese Fragen sensibilisiert werden und das sollte bereits während der Ausbildung beginnen. Dr. Haafkens zufolge konzentrieren sich die medizinischen Fakultäten in den Niederlanden seit Kurzem in ihren Seminaren stärker auf diese Fragen.

Und auch die Patienten tragen eine gewisse Verantwortung. "Wenn ein Arzt einer Frau eine bestimmte Behandlung oder einen Test empfiehlt, sollte sie fragen, ob Frauen an der Forschung beteiligt waren", so Dr. Hayes. "Wenn ich einer Patientin eine Therapie, einen Test oder ein Verfahren empfehle, sollte ich bestätigen können, dass die Behandlung an Frauen getestet wurde. In vielen Fällen kann ich dies derzeit nicht. Aber ich denke, diese Fragen von Frauen können unser Verhalten steuern und uns dazu bringen sicherzustellen, dass die künftige Forschung repräsentativer für sie ist."