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Funktionale vs. integrierte psychiatrische Gesundheitsversorgung

Das EU-finanzierte Projekt COFI wollte die Frage beantworten, ob Kontinuität oder Spezialisierung bei der Versorgung von psychisch Erkrankten mit positiveren Behandlungsergebnissen einhergeht.
Funktionale vs. integrierte psychiatrische Gesundheitsversorgung
38,2 % der EU-Bevölkerung sind von psychischen Störungen betroffen. Um diese Belastung zu senken, wollen einige europäische Länder die Organisation ihrer psychiatrischen Gesundheitsversorgung mit oft radikalen Reformen verbessern. Doch so unterschiedlich die Reformen auch sind, sie drehen sich alle um ein zentrales und kontroverses Thema: sollte das psychiatrische Gesundheitssystem funktional oder integriert gestaltet sein?

Stefan Pfriebe, Projektkoordinator von COFI und Professor an der Queen Mary University in London, erklärt es.

Wie lässt sich in wenigen Worten der Unterschied zwischen einem funktionalen und einem integrierten System erklären?

Bei funktionalen Systemen sind verschiedene Klinikärzte und Teams für die stationäre und ambulante Versorgung der Patienten zuständig (Spezialisierung), wobei sich in integrierten Systemen dieselben Klinikärzte sowohl um die stationäre als auch ambulante Behandlung des jeweiligen Patienten kümmern (Kontinuität). Obwohl dieser Unterschied zwischen den beiden Ansätzen weitreichende Implikationen für politische Entscheidungen hat, gab es überraschenderweise bisher keine fundierten wissenschaftlichen Belege, um etwas zu dieser Debatte beizutragen.

An dieser Stelle setzt dann das EU-finanzierte Projekt COFI an?

Ja. Das Projekt COFI („Comparing policy framework, structure, effectiveness and cost-effectiveness of functional and integrated systems of mental health care“) wollte die Frage beantworten, ob Kontinuität oder Spezialisierung bei der Versorgung von psychisch Erkrankten mit positiveren Behandlungsergebnissen einhergeht. Um das herauszufinden, haben wir in fünf Ländern (Belgien, Deutschland, Italien, Polen und dem Vereinigten Königreich), in denen beide Ansätze in der Routineversorgung zum Einsatz kamen, Studien durchgeführt. So konnten wir verhindern, dass wir Länder und Ansätze verwechseln. Wir haben Patienten bei ihrer Ersteinweisung ins Krankenhaus rekrutiert und sie ein Jahr lang begleitet. Mit dieser Art von natürlichem Experiment konnten wir die Ergebnisse erfolgreich in Szenarien des echten Lebens untersuchen, statt rein experimentelle Studien durchzuführen.

Welches System geht nun mit positiveren gesundheitlichen und sozialen Ergebnissen einher?

Eigentlich haben wir herausgefunden, dass der Versorgungsansatz – egal ob Kontinuität oder Spezialisierung – bei Patienten ein Jahr nach Einweisung in eine psychiatrische Klinik keinen signifikanten Einfluss auf irgendwelche klinischen oder sozialen Ergebnisse hat. Das zeigte sich nicht nur durchgängig in der gesamten Stichprobe, sondern ergab sich auch für verschiedene Untergruppen – einschließlich Untergruppen nach Land, Diagnose, Alter und ob die Person vorher schon einmal eingewiesen worden war oder nicht.

Abgesehen davon berichteten die Patienten mit kontinuierlicher Versorgung, dass sie mit ihrer stationären Behandlung zufriedener waren, höchstwahrscheinlich weil sie zu einem Arzt gehen konnten, den sie schon kannten und der über ihre Probleme Bescheid wusste.

Die Patienten und Klinikärzte haben zudem Vor- und Nachteile für jeden Ansatz herausgearbeitet, wobei die Vorteile des einen Ansatzes das Spiegelbild der Nachteile des anderen sind. Bei Kontinuität in der Versorgung haben wir zum Beispiel herausgefunden, dass viele Patienten eine längerfristige, vertrauensvolle Beziehung zu schätzen wissen, bei der sie ihre oft belastende Geschichte nicht jedes mal wieder erzählen müssen, wenn sie woanders behandelt werden. Bei Spezialisierung haben die Patienten allerdings berichtet, dass ihr Arzt voll auf den speziellen Behandlungsort, an dem sie behandelt wurden, konzentriert war, und sie freuten sich nach der Krise, die zur Einweisung in die Klinik geführt hat, über die Möglichkeit eines Neuanfangs mit einem neuen Arzt.

Diese Meinungen über Vor- und Nachteile deckten sich bei Patienten wie Ärzten und über Länder hinweg. Außerdem war für alle Patienten, egal in welcher diagnostischen Gruppe, erwartete und erlebte Diskriminierung offensichtlich vorhanden. Besonders ausgeprägt war sie bei Patienten mit der Primärdiagnose Schizophrenie und damit verbundenen Störungen sowie bei Angststörungen und somatoformen Störungen.

Insgesamt hat unsere Forschung trotz des höchst umstrittenen Themas gezeigt, dass es, zumindest in dem betrachteten Ein-Jahres-Zeitraum, keinen Einfluss auf das Ergebnis hat, ob die Patienten bei ihrer stationären und ambulanten Versorgung von demselben oder verschiedenen Psychiatern behandelt werden.

Was sind die wichtigsten Schlussfolgerungen aus dem Projekt?

Auf der Grundlage unserer Erkenntnisse haben wir mehrere wichtige Empfehlungen für die Behandlung psychischer Krankheiten gegeben. Wenn eine Behandlung zum Beispiel die langfristigen Ergebnisse für den Patienten verbessern soll, dann sollte es bei teuren Umstrukturierungen des psychiatrischen Gesundheitssystems nicht darum gehen, vom integrierten zum funktionalen System zu wechseln oder umgekehrt. Wenn das Ziel allerdings ist, die stationäre Behandlung für den Patienten angenehmer zu machen, wäre wohl die integrierte Versorgung zu bevorzugen.

Und obwohl beide Ansätze ihre Vor- und Nachteile haben, könnte einer von beiden je nach organisatorischen Erwägungen vor Ort oder Vorlieben von Patienten und Ärzten besser geeignet sein. Die Vorlieben der Patienten sind besonders wichtig, sobald es eine Wahl zwischen beiden Systemen am selben Ort gibt. In diesem Fall sollten mögliche Vor- und Nachteile der Systeme abgewogen werden.

Ich möchte darauf hinweisen, dass COFI nach meinem Kenntnisstand die größte Prospektivstudie mit stationär behandelten psychiatrischen Patienten ist. Über 7 000 Patienten mit psychischen Störungen am ersten Tag ihrer Einweisung zu einer akuten Klinikbehandlung zu rekrutieren und zu befragen und von über 5 000 Verlaufsdaten zu bekommen, ist an sich schon eine ziemliche Leistung. Es handelt sich hier auch um eine Studie, bei der der Nutzen der Arbeiten, die in fünf Zentren in Europa durchgeführt worden sind, deutlich größer ist als die Summe ihrer Einzelteile. Wir konnten zeigen, dass es in Ländern mit unterschiedlichen Traditionen und verschiedenen Gesundheits- und Sozialsystemen ähnliche Ergebnisse gibt, und das untermauert unsere Schlussfolgerungen.

Was bleibt von dem Projekt?

Das Endergebnis von Studien ist meistens, dass weitere Forschungsarbeiten notwendig sind, aber hier ist das anders. COFI hat eine äußerst wichtige Frage beantwortet, die die Diskussion über die Organisation der psychiatrischen Gesundheitsversorgung in ganz Europa lange dominiert hatte. Bei leidenschaftlichen Unterstützern des einen oder anderen Ansatzes wird diese Antwort vielleicht nicht gut ankommen, aber sie ist deutlich und wissenschaftlich fundiert.

Interessanterweise könnten politische Entscheidungsträger aufgrund des Projekts zurückhaltender sein, bevor sie viel Zeit, Energie und Geld in die Veränderung der Struktur psychiatrischer Gesundheitsversorgung von Kontinuität auf Spezialisierung investieren, oder umgekehrt. Wir könnten also nicht zielführende Veränderungen vermeiden anstatt weitere Veränderungen anzustoßen. Es wird auf jeden Fall spannend, zu sehen, inwiefern politische Entscheidungsträger unsere empirischen und abschließenden Ergebnisse ernst nehmen und bei der zukünftigen Planung der Organisation der psychiatrischen Gesundheitsversorgung berücksichtigen.

Allgemeiner betrachtet ergeben sich aus COFI Fragen zur Wirkung der Organisation der psychiatrischen Gesundheitsversorgung insgesamt. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Inhalt der Behandlung stärker in den Fokus rücken sollte als die allgemeine Organisation der Leistungen, da jeder Ansatz seine spezifischen Vor- und Nachteile mitbringt.

Quelle: Interview im Research*eu Magazin, Ausgabe 76

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