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Atención psiquiátrica: ¿funcional o integrada?

El proyecto COFI, financiado con fondos europeos, se propuso aclarar si la continuidad o la especialización de la atención están asociadas a unos resultados más positivos de los tratamientos de las enfermedades mentales.
Atención psiquiátrica: ¿funcional o integrada?
Un 38,2 % de la población de la Unión Europea sufre algún trastorno mental. Para reducir el alcance de este problema, los países europeos están intentando mejorar la organización de la asistencia psiquiátrica mediante reformas a menudo radicales. A pesar de las diferencias, todas estas reformas se centran en una cuestión primordial y controvertida: ¿deberían los sistemas de atención psiquiátrica ser funcionales o integrados?

Stefan Priebe, coordinador del proyecto COFI y profesor en la Queen Mary University de Londres, nos lo explica.

¿Nos podría explicar brevemente la diferencia entre un sistema funcional y uno integrado?

En los sistemas funcionales, hay médicos y equipos diferentes (es decir, se trata de una especialización de la atención) para los pacientes internos y ambulatorios, mientras que en los sistemas integrados los mismos médicos se encargan de un determinado paciente tanto durante su ingreso como durante la asistencia ambulatoria (es decir, continuidad de la atención). Aunque la diferencia entre ambos enfoques tiene implicaciones políticas de gran calado, resulta sorprendente que no existan datos fiables de investigaciones que sirvan para informar el debate.

¿Y esto es lo que se ha propuesto solucionar el proyecto COFI, financiado con fondos europeos?

Sí. El objetivo del proyecto COFI (Comparing policy framework, structure, effectiveness and cost-effectiveness of functional and integrated systems of mental health care) era aclarar si la continuidad o la especialización de la atención están asociadas a unos resultados más positivos de los tratamientos de las enfermedades mentales. Para descubrirlo, realizamos estudios en cinco países (Bélgica, Alemania, Italia, Polonia y el Reino Unido), donde se emplean ambos enfoques en la asistencia rutinaria. Esto nos permitió evitar confundir un país con un enfoque. Captamos a pacientes en el momento de su admisión en el hospital y realizamos su seguimiento durante un año. Mediante este planteamiento de experimento natural, logramos investigar satisfactoriamente los resultados en situaciones reales, algo que no se logra con estudios experimentales.

Entonces, ¿qué sistema se relaciona con unos resultados sociales y sanitarios más positivos?

En realidad lo que descubrimos fue que el enfoque de la asistencia, ya sea basado en la continuidad o la especialización, no tenía un impacto significativo sobre los resultados clínicos o sociales en los pacientes un año después de su ingreso en un hospital psiquiátrico. Esto no solo se observó para toda la muestra, sino también para los diversos subgrupos divididos por país, diagnóstico, edad e ingreso anterior de la persona.

Dicho esto, los pacientes que recibieron una atención continua sí se mostraron más satisfechos con el tratamiento durante la hospitalización, posiblemente porque pudieron tratar con un médico que ya conocían y que estaba familiarizado con sus problemas.

Los pacientes y médicos también identificaron las ventajas y desventajas de cada enfoque, siendo las ventajas de un enfoque a menudo reflejo de las desventajas del otro. Por ejemplo, descubrimos que con un tratamiento de continuidad muchos pacientes valoran positivamente el tener una relación continua y de confianza que les evita tener que contar su historia, algo a menudo estresante, cada vez que reciben tratamiento en un servicio diferente. Con la especialización, no obstante, los pacientes indicaron que sienten que el médico se centra en el servicio específico donde reciben tratamiento y a menudo valoran la posibilidad de comenzar desde cero con un médico nuevo tras la crisis que condujo a su ingreso hospitalario.

Estas opiniones sobre las ventajas y desventajas fueron coherentes entre los pacientes y médicos, así como entre diversos países. Además, todos los pacientes, independientemente del grupo de diagnóstico, indicaron una discriminación anticipada y experimentada. Esto resultó especialmente notable en pacientes con un diagnóstico primario de esquizofrenia y otros trastornos relacionados, así como de ansiedad y trastornos somatomorfos.

En general, a pesar de que se trata de un tema muy disputado, nuestra investigación concluyó que el hecho de que los pacientes sean tratados por el mismo o por diferentes psiquiatras en la asistencia hospitalaria y ambulatoria no influye considerablemente en los resultados, al menos cuando estos se valoran en un seguimiento de un año.

¿Cuáles son los principales resultados del proyecto?

Basándonos en los datos obtenidos, hemos elaborado varias recomendaciones importantes sobre el tratamiento de enfermedades mentales. Por ejemplo, si el objetivo del tratamiento es mejorar los resultados a largo plazo para los pacientes, las costosas reorganizaciones de los sistemas de asistencia psiquiátrica no deberían centrarse en cambiar de la atención integrada a la funcional, o viceversa. Sin embargo, si se tiene por fin mejorar la experiencia del paciente hospitalizado, sería preferible una atención integrada.

Además, aunque ambos enfoques tienen puntos fuertes y débiles, las consideraciones organizativas en el contexto local y las preferencias tanto de pacientes como de médicos pueden inclinar la balanza hacia uno de los planteamientos. Las preferencias de los pacientes resultan especialmente importantes cuando se puede elegir entre los dos sistemas en el mismo servicio. En tal caso, deben valorarse las posibles ventajas y desventajas de cada sistema.

Me gustaría resaltar que, por la información que poseo, el proyecto COFI es el estudio prospectivo de mayor tamaño realizado con pacientes ingresados en centros psiquiátricos. El hecho de captar y entrevistar a más de 7 000 pacientes con trastornos mentales en los primeros días de ingreso para un tratamiento hospitalario agudo y la obtención de datos sobre más de 5 000 ya constituye en sí un gran logro. Este también es un estudio en que el valor del trabajo realizado en cinco centros de diferentes partes de Europa es claramente superior que la suma de sus partes. La obtención de resultados similares en países con tradiciones y sistemas de asistencia social y sanitaria diferentes refuerza considerablemente nuestras conclusiones.

¿Cuál será el legado del proyecto?

Muchos estudios finalizan con la conclusión de que se requiere una investigación más profunda, pero este no es el caso. COFI ha logrado responder a una pregunta muy importante que ha dominado los debates sobre la organización de los servicios de salud mental en Europa. La repuesta quizá no sea popular y existen ardientes defensores de cada enfoque, pero es clara y científicamente sólida.

Resulta interesante que un legado podría ser que las instancias decisorias sean más cuidadosas a la hora de dedicar mucho tiempo, esfuerzos y fondos a cambiar la organización de la asistencia psiquiátrica entre el modelo de continuidad y especialización, o viceversa. Así, quizá uno de los logros sea evitar cambios innecesarios, en lugar de provocar más cambios. Sin duda será interesante comprobar en qué medida emplean las instancias decisorias nuestros resultados empíricos y concluyentes, y los tienen en cuenta en el futuro para planificar la organización de la asistencia psiquiátrica.

De forma más amplia, COFI plantea preguntas acerca de los efectos de la organización del servicio de atención psiquiátrica en general. Sugiere que debe hacerse más énfasis en el contenido de los tratamientos que en la organización general de los servicios, dado que cada enfoque presenta ventajas y desventajas específicas.

Fuente: Entrevista de la «Revista Research*eu» n.º 76

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