La representación insuficiente de las mujeres en ensayos clínicos perjudica su atención sanitaria
La representación de las mujeres en las poblaciones de los ensayos clínicos realizados en Europa sigue siendo insuficiente y cada vez son más los indicios de que esa circunstancia perjudica la atención sanitaria que reciben. Durante mucho tiempo, los estudios clínicos sobre enfermedades y trastornos que afectan tanto a hombres como a mujeres se hacían casi exclusivamente con poblaciones de hombres. Una de las razones era la suposición de que las diferencias entre la salud de los hombres y las mujeres se limitan, a grandes rasgos, a sus órganos reproductivos. Otro motivo importante, y muy loable, de excluir a las mujeres de los ensayos clínicos era proteger a los fetos. No obstante, a finales de la década de los ochenta y a principios de la década de los noventa, la comunidad científica tomó conciencia de que, en realidad, entre hombres y mujeres hay muchas diferencias que explican por qué diversas enfermedades se manifiestan de modo distinto en cada sexo y por qué el organismo reacciona de maneras diferentes. Algunas de esas diferencias pueden atribuirse a las diferencias sociales que hay entre hombres y mujeres: puesto que desempeñan trabajos distintos y realizan tareas distintas, también se exponen a factores diferentes de riesgo de enfermedades. Hay otras disparidades de tipo biológico que se deben, a su vez, a diferencias genéticas, hormonales y metabólicas. Un ejemplo de enfermedad que afecta de modo distinto a hombres y mujeres es la enfermedad de Lyme, que es transmitida por la picadura de una garrapata y, si no se trata con rapidez, puede dañar gravemente el sistema nervioso central. Un médico sueco observó que a las mujeres mayores de cuarenta años se les diagnosticaba la enfermedad más tarde que a los hombres. Uno de los signos más importantes de esta enfermedad es la aparición de un anillo de color rojo en la piel, pero las mujeres, después de la menopausia, no presentaban este síntoma tan característico, sino una mancha roja. Por medio de pruebas inmunológicas se descubrió que la reacción a la infección de la enfermedad de Lyme guarda relación con las hormonas. Los fármacos también actúan de manera distinta en los hombres y las mujeres. El fármaco digoxina se diseñó para beneficiar a quienes padecen insuficiencia cardiaca facilitando el bombeo del corazón. Los ensayos clínicos se realizaron con una población compuesta por hombres en un 80 % y sus resultados indicaron que, si bien este fármaco no prolongaba la vida, sí se hospitalizaba a los pacientes con menos frecuencia. A partir de esto, en las directrices fijadas en Europa y Estados Unidos se recomendaba la administración de este medicamento para mejorar la calidad de vida. Pasados unos años se llevó a cabo un estudio que analizó la evolución de los hombres y las mujeres que tomaron la digoxina. Se descubrió que, si bien los hombres que tomaban digoxina habían experimentado mejoría con respecto al grupo que tomaba el placebo, las mujeres que tomaban digoxina murieron antes que las que tomaban el placebo. Sin embargo, como las mujeres representaban una proporción pequeña del grupo de estudio inicial, este efecto pasó desapercibido. Esa diferencia podría atribuirse a que, mientras que los hombres suelen desarrollar cardiopatías después de sufrir un infarto, las cardiopatías de las mujeres suelen ser causadas por la diabetes o la hipertensión, y estas afecciones pueden afectar al corazón de maneras diversas. Estos ejemplos ilustran cómo la salud de las mujeres se ve perjudicada gravemente por su exclusión persistente de los ensayos clínicos. La Dra. Clara Moerman, de la Universidad de Amsterdam, opina que se trata de una cuestión de pura justicia. «Todos los individuos de nuestra sociedad tienen derecho a recibir atención sanitaria de calidad», afirma con rotundidad. «Para dispensar esa sanidad hay que contar con conocimientos y hacer investigaciones que no descuiden ese principio básico.» Asimismo, añade, incluir a ambos sexos en la investigación forma parte de la buena práctica científica. «Si dejas fuera a las mujeres no generas conocimientos acerca de ellas», apunta. «Si hay diferencias, los investigadores tendrán que prestarles atención.» Si bien es muy legítimo pretender proteger a los fetos, la Dra. Moerman señala que no todas las mujeres en edad fértil tienen intención de quedar embarazadas de inmediato y que los responsables de los ensayos pueden pedir a las mujeres participantes que tomen anticonceptivos mientras dure el estudio. «Estamos hablando de un escollo que se puede solventar en la mayoría de casos», exclama. En Estados Unidos, desde 1993, la legislación obliga a que los estudios clínicos financiados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) incluyan en las poblaciones de estudio tanto a hombres como a mujeres, y también a personas de las diversas minorías étnicas. Hace un año se amplió ese requisito, que ahora regula toda la investigación sanitaria financiada por los NIH. En la práctica, estas normas recogen el derecho de todo ciudadano a participar en investigaciones y tanto a recibir los beneficios como a asumir los riesgos que acarrean. En la UE, por un lado la Comisión está promoviendo el equilibrio entre los sexos en la investigación, pero en el apartado de la ética se suele aludir a la Declaración de Helsinki, que manifiesta la necesidad de proteger a quienes participan en las investigaciones. «En este asunto lo que cojea son las cuestiones de justicia y equidad para todos los individuos de la sociedad», afirma el Dr. Joke Haafkens, también de la Universidad de Amsterdam. Recientemente los doctores Moerman y Haafkens encabezaron un estudio financiado por la UE que investigó si los comités de ética en la investigación de cinco Estados miembros de la UE respetaban la igualdad de los sexos a la hora de evaluar los protocolos de ensayos clínicos. Concluyeron que ninguno de los comités estudiados seguían requisitos formales para incluir a expertos en cuestiones de género y sexo en dichos comités. «Ni la normativa ni los mecanismos que apoyan los procedimientos de evaluación ética exigen la inclusión equitativa de hombres y mujeres en los estudios», decían sus conclusiones. «Lo mismo ocurre si nos fijamos en el análisis de los riesgos y los beneficios específicos para cada sexo que implica la participación en un estudio.» No obstante, no basta con incluir a más mujeres en las investigaciones. Como demuestra el ejemplo de la digoxina, los científicos también tienen que exponer los resultados de forma que se puedan analizar específicamente las diferencias que hay entre hombres y mujeres. En un trabajo reciente, las investigadoras españolas María Teresa Ruiz Cantero y María Ángeles Pardo destacan que los ensayos clínicos del fármaco para la osteoartritis Vioxx incluían a más mujeres que a hombres. Sin embargo, en el 80 % de los ensayos no se indicaba la eficacia de este fármaco por sexos; tan sólo en un estudio se informaba de los efectos secundarios distinguiendo entre ambos sexos. «Con respecto a esto, cabe destacar que el 78 % de los efectos secundarios del Vioxx registrados en España se observaron en mujeres», apuntan. Este problema también ocurre en Estados Unidos. En un estudio reciente se observó que tres cuartas partes de los ensayos cardiovasculares publicados en las principales revistas de esta disciplina no proporcionaban un análisis de sus resultados por sexos, si bien era más frecuente que se proporcionara esta información en ensayos financiados por los NIH que en los demás ensayos. «La enfermedad cardiaca es la afección más importante entre las mujeres. Tenemos que ser capaces de decir a nuestras pacientes si las pruebas diagnósticas que encargamos son precisas y cómo les afectará el tratamiento, pero hoy día no disponemos de datos suficientes relativos a mujeres», explica Sharonne Hayes, de la Clínica Cardiológica para la Mujer de la Clínica Mayo. Para solucionar este problema tendrán que intervenir muchos agentes interesados, entre ellos la UE. «Opinamos que la directiva europea que regula la investigación clínica debería disponer cómo mejorar la igualdad entre sexos en la revisión ética de la investigación clínica, promoviendo la representación equitativa de hombres y mujeres en los comités de ética en la investigación y exigiendo que la evaluación de los protocolos sea más sensible a las necesidades sanitarias específicas de cada sexo y a otras posibles diferencias concretas», afirman Moerman y Haafkens en su trabajo. Además, recomiendan que la DG Investigación inicie un debate entre los agentes interesados «teniendo como telón de fondo la necesidad de una representación equitativa, así como la distribución igualitaria de los beneficios y los riesgos que implica participar en un estudio». Mientras, el trabajo español citado anteriormente pide una mayor contribución de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), ya que, afirma, no ha elaborado directrices ni estrategias específicas para cada sexo. «La EMEA debería valerse de su influencia para imponer unas normas que garanticen la seguridad y la efectividad de los medicamentos en mujeres», señalan. También deben intervenir las revistas científicas. «El cambio en el NIH y en otras fuentes de financiación para fomentar la investigación sensible a las diferencias entre los sexos no es más que el principio», dice la Dra. Mary Norine Walsh, de The Care Group, en Indianápolis, que se encuentra entre los autores del estudio estadounidense sobre el corazón. «Se logrará un cambio más generalizado cuando quienes planifican ensayos clínicos grandes incluyan a suficientes mujeres para permitir el ánalisis de puntos finales predeterminados, y también cuando los editores de las revistas científicas exijan ese análisis sistemáticamente.» Asimismo, hay que concienciar a los médicos sobre estas cuestiones, proceso que debe iniciarse ya en la facultad. Según el Dr. Haafkens, hace poco que las facultades de medicina de los Países Bajos han empezado a hacer hincapié en estas cuestiones en sus cursos. Por último, los propios pacientes tienen también una función que cumplir. «Cuando un médico recomienda determinado tratamiento o determinada prueba a una mujer, ésta debería preguntar si en la investigación se incluyó a mujeres», indica la Dra. Hayes. «Cuando yo le digo a una paciente que necesita seguir determinada medicación, o someterse a determinada prueba o intervención, debería ser capaz de decirle que la han probado en mujeres. Pero en la actualidad no puedo decirlo en muchos casos. Sin embargo, si son las mujeres quienes nos hacen esas preguntas, eso hará que cambie nuestra actitud y nos moverá a procurar que las investigaciones futuras las tengan más en cuenta.»