Wykluczenie kobiet z badań klinicznych negatywnie wpływa na ich zdrowie
Kobiety są nadal zdecydowanie za mało reprezentowane w badaniach klinicznych w Europie i jest coraz więcej dowodów wskazujących, że ma to szkodliwe następstwa dla opieki medycznej nad nimi. Przez długi czas badania kliniczne dotyczące chorób i dolegliwości dotykających zarówno mężczyzn, jak i kobiety prowadzone były prawie wyłącznie z udziałem mężczyzn. Jednym z powodów tego było założenie, że różnice związane ze zdrowiem kobiet i mężczyzn w dużym stopniu sprowadzają się do ich układów rozrodczych. Inną ważną przyczyną wykluczenia kobiet z tych badań była niewątpliwie godna pochwały chęć chronienia nienarodzonych dzieci. Jednak pod koniec lat osiemdziesiątych i na początku dziewięćdziesiątych naukowcy zaczęli sobie zdawać sprawę, że tak naprawdę istnieje wiele różnic między kobietami a mężczyznami, co sprawia, że wiele chorób inaczej przebiega u obu płci albo że ich organizmy w różny sposób reagują na leki. Niektóre z tych różnic można przypisać różnicom społecznym między kobietami a mężczyznami; ponieważ kobiety i mężczyźni często pracują w innych zawodach i wykonują różne zadania, narażeni są na inne czynniki ryzyka związane z chorobami. Pozostałe różnice mają charakter biologiczny, wynikający z różnic genetycznych, hormonalnych i metabolicznych. Przykładem choroby przebiegającej inaczej u kobiet i u mężczyzn jest przenoszona przez kleszcze borelioza z Lyme, która, jeśli nie jest szybko leczona, może mieć poważne następstwa dla centralnego układu nerwowego. Pewien szwedzki lekarz zauważył, że u kobiet w wieku powyżej 40 lat diagnozowano tę chorobę później niż u mężczyzn. Jedną z najważniejszych jej oznak jest czerwona obrączka na skórze, ale u kobiet po menopauzie nie występował ten klasyczny objaw, tylko czerwona plamka. Badania immunologiczne wykazały, że reakcja na zakażenie boreliozą z Lyme ma związek z hormonami. Lekarstwa także mogą działać inaczej na kobiety i na mężczyzn. Lek digoksyna był przeznaczony dla pacjentów z niewydolnością serca i miał sprzyjać lepszemu pompowaniu krwi przez serce. Badania przeprowadzono na grupie składającej się w 80 procentach z mężczyzn i wyniki pokazały, że chociaż lekarstwo to nie przedłużało życia, pacjenci przyjmujący je rzadziej trafiali do szpitala. Na tej podstawie zarówno w Europie, jak i w USA zalecano podawanie tego leku w celu poprawy jakości życia. Kilka lat później naukowcy przeprowadzili badanie post-hoc (po fakcie), w którym przeanalizowali wyniki oddzielnie dla kobiet i mężczyzn. Odkryli oni, że mężczyźni, którzy przyjmowali digoksynę czuli się lepiej niż ci, którzy przyjmowali placebo, natomiast kobiety leczone digoksyną umierały wcześniej niż te, które otrzymywały placebo. Ale ponieważ stanowiły one zaledwie niewielką część początkowej grupy badanych, nie zauważono tego efektu. Różnica ta może wynikać z faktu, że u mężczyzn choroby serca najczęściej rozwijają się w następstwie ataku serca, natomiast w przypadku kobiet choroby serca częściej są spowodowane cukrzycą lub nadciśnieniem, a te stany mogą w różny sposób oddziaływać na serce. Te przykłady wskazują, jak poważne konsekwencje dla zdrowia kobiet ma obecne pomijanie ich w badaniach klinicznych. Dr Clara Moerman z Uniwersytetu Amsterdamskiego uważa, że jest to kwestia sprawiedliwości. - Każdy członek społeczeństwa ma prawo do dobrej opieki medycznej - podkreśla. - Trzeba mieć potrzebną do tego wiedzę i trzeba prowadzić badania, które to uwzględnią. Zwraca także uwagę, że obejmowanie badaniami obu płci jest dobrą praktyka naukową. - Jeśli wykluczy się kobiety, oznacza to, że nie będzie się tworzyć wiedzy na ich temat - zauważa. - Jeśli istnieją różnice, powinno to interesować naukowców. Dr Moerman wskazuje, że chociaż chęć chronienia nienarodzonych dzieci jest w pełni uzasadniona, to nie wszystkie kobiety w wieku rozrodczym planują zajść w ciążę, a ponadto osoby przeprowadzające badania kliniczne mogą poprosić kobiety biorące w nich udział o stosowanie środków antykoncepcyjnych w czasie trwania badania. - To jest przeszkoda, którą zwykle można pokonać - mówi. W USA od 1993 r. prawo wymaga jednakowego uwzględniania w badanych populacjach kobiet i mężczyzn oraz osób z mniejszości etnicznych w badaniach klinicznych finansowanych przez Krajowe Instytuty Zdrowia (NIH). Rok temu ta zasada została rozszerzona na wszystkie badania finansowane przez NIH. Te zasady faktycznie chronią prawo każdego obywatela do uczestniczenia w badaniach i partycypowania w korzyściach i zagrożeniach, jakie się z nimi wiążą. W UE z jednej strony Komisja pracuje nad promowaniem równowagi płci w badaniach, ale sprawy związane z etyką często powodują odwoływanie się do Deklaracji Helsińskiej, skupiającej się na ochronie osób biorących udział w badaniach. - Brakuje tam sprawiedliwości i uczciwości w stosunku do wszystkich ludzi w społeczeństwie - powiedział dr Joke Haafkens, również z Uniwersytetu Amsterdamskiego. Dr Moerman i dr Haafkens niedawno kierowali badaniem finansowanym ze środków UE, mającym stwierdzić, czy komisje ds. etyki badań (REC) w pięciu państwach członkowskich UE zwracały uwagę na równość płci przy ocenianiu protokołów z badań. Ustalili oni, że w żadnej z dziewięciu zbadanych komisji nie było formalnego wymogu obecności specjalistów zajmujących się zagadnieniami związanymi z płcią na posiedzeniach zespołu. "Ani regulacje prawne ani narzędzia wspierające procedury ocen etycznych nie wymagają oceny sprawiedliwego włączania kobiet i mężczyzn w badania", piszą oni. "Odnosi się to także do analizy zagrożeń i korzyści dotyczących określonych płci, a związanych z uczestnictwem w badaniach". Ale nie wystarczy samo uwzględnienie kobiet w badaniach. Jak pokazuje przypadek z digoksyną, naukowcy muszą przedstawiać wyniki w sposób umożliwiający analizę różnic między kobietami a mężczyznami. W niedawno opublikowanym artykule hiszpańskie badaczki Maria Teresa Ruiz Cantero i Maria Angeles Pardo wskazują, że w badaniach leku Vioxx przeciw zapaleniu kości i stawów uczestniczyło więcej kobiet niż mężczyzn. Jednak w 80 procentach tych badań nie określono skuteczności leku w zależności od płci, a tylko w jednym badaniu opisano skutki uboczne według płci. "Pod tym względem warto zauważyć, że 78 procent skutków ubocznych leku Vioxx w Hiszpanii odnotowano u kobiet", piszą. Jest to także problemem w Ameryce; niedawno przeprowadzona analiza wykazała, że w wynikach trzech czwartych badań klinicznych dotyczących chorób układu krążenia opublikowanych w czołowych czasopismach branżowych nie przedstawiono analizy wyników badań z uwzględnieniem płci, chociaż opisy badań finansowanych przez NIH częściej zawierały takie informacje niż opisy innych badań. - Choroby serca to zagrożenie numer jeden dla zdrowia kobiet i musimy być w stanie powiedzieć kobietom, czy zlecane im badania diagnostyczne są dokładne oraz jakie będą dla nich skutki leczenia, ale dzisiaj nie mamy wystarczających danych dotyczących specjalnie kobiet - mówi Sharonne Hayes z kliniki chorób serca kobiet w Klinice Mayo (Mayo Clinic's Women Heart Clinic). Rozwiązanie tego problemu wymaga działania wielu zainteresowanych stron, w tym UE. "Naszym zdaniem dyrektywa UE w sprawie badań klinicznych powinna zawierać także postanowienia mające na celu zwiększenie równości płci w ocenie badań klinicznych pod względem etycznym - zarówno przez zachęcanie do jednakowej reprezentacji kobiet i mężczyzn w komisjach ds. etyki badań, jak i przez wymóg większego uwzględniania w protokołach z oceny potrzeb zdrowotnych wynikających z płci oraz innych możliwych różnic związanych z płcią", piszą w swoim artykule dr Moerman i dr Haafkens. Zalecają oni także, żeby DG ds. Badań Naukowych zainicjowała debatę zainteresowanych stron "ze względu na potrzebę równego włączenia i równego rozłożenia korzyści i zagrożeń związanych z uczestnictwem w badaniach". Tymczasem w artykule autorek z Hiszpanii apeluje się o większy wkład Europejskiej Agencji Leków (EMEA), która, jak twierdzą autorki, nie opracowała wytycznych czy strategii odnoszących się do płci. "EMEA powinna zapewnić środki formalne gwarantujące kobietom przyjmującym leki bezpieczeństwo i skuteczność ich stosowania", piszą one. Potrzebne są także działania podejmowane przez redakcje czasopism. - Zmiana wprowadzona przez NIH i inne organizacje finansujące, mająca na celu zachęcenie do prowadzenia badań z uwzględnieniem płci, to dopiero początek - mówi dr Mary Norine Walsh z The Care Group w Indianapolis, jedna z autorek amerykańskiego badania dotyczącego chorób serca. - Trwalsza zmiana nastąpi wtedy, kiedy planujący badania kliniczne na dużą skalę uwzględnią w nich taką liczbę kobiet, która pozwoli na analizę wcześniej określonego punktu końcowego i kiedy redaktorzy czasopism i recenzenci zgodnie będą wymagać takiej analizy. Lekarze również muszą być uwrażliwieni na te zagadnienia i powinno się to zaczynać już w trakcie studiów medycznych. Zdaniem dr. Haafkensa na holenderskich uczelniach medycznych od niedawna zaczęto kłaść większy nacisk na te kwestie w programach studiów. Pacjenci także mają tu pewną rolę do odegrania. - Kiedy lekarz zaleca kobiecie konkretne leczenie lub badanie, powinna ona zapytać: "czy kobiety brały udział w badaniach?" - mówi dr Hayes. - Kiedy mówię pacjentce "musi pani brać to lekarstwo, wykonać to badanie lub poddać się temu zabiegowi", powinnam móc powiedzieć: "to zostało przebadane na kobietach". Obecnie w wielu przypadkach powiedzieć tego nie mogę. Ale uważam, że takie pytania ze strony kobiet mogą wpływać na nasze zachowanie i skłaniać nas do dopilnowania, żeby przyszłe badania dotyczyły ich w większym stopniu.